様式第42―3号
施術券及び施術報酬請求明細書(はり・きゅう)
ケース番号	　	地区担当者　　　　　　　　取扱担当者	　　　年　　月分	
交付番号	　	有効期間	施術開始日	1　単給
2　併給	
生活保護法施術券	患者氏名	居住地	
	傷病名	1　神経痛　2　リウマチ　3　頸腕症候群
4　五十肩　5　腰痛症　　6　頸椎捻挫後遺症
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	はり・きゅう師氏名	
	上記患者について、はり・きゅうの施術費給付を要することを認めます。	
施術報酬請求明細書(はり・きゅう)
施術報酬請求明細	初回施術年月日	年　　月　　日	実日数	日	既施術回数	回	転帰	治癒・中止	
	　①初検料
　　　1はり　　2きゅう　　3はりきゅう併用	円	摘要	
	②施術料	　はり	円×　　　回＝　　　　円		
		　きゅう	円×　　　回＝　　　　円		
		　はり、きゅう併用	円×　　　回＝　　　　円		
		　電療料
　　1　電気針　2　電気温灸器　3　電気光線器具	円×　　　回＝　　　　円		
	　③往療料	4kmまで	円×　　　回＝　　　　円		
		4km超	円×　　　回＝　　　　円		
	施術日
通院○
往療◎	月	　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
	　④　合計金額(①＋②＋③)	請求	※決定	
		円	円	
	※⑤　社保負担(健・共)
　　　　　　有　・　無　　　　　　　　　割	円	円	
	※⑥　本人支払額　　　　　　　　　　　　円	円	円	
	　⑦　差引請求(支払)金額
　　　　　　(④－⑤－⑥)	円	円	

請求者	　(患者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　にかかる上記明細書による施術料を請求します。	
	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　　　住所
はり・きゅう師
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
委任状	　上記の金額の受領を　　　　　　　　　　　　師会(理事)長(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。	
	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
(はり・きゅう師名)
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
振込先
(金融機関・支店名)	　	フリガナ	　	当座　・　普通	
		口座名義人	　	口座番号