様式第42―2号
あん摩・マッサージ
年　　　月分　
ケース番号	
　地区担当者	
取扱担当者	
生活保護法施術券	　交付番号	この券の有効期間	　	1　単給
2　併給	
	　患者氏名	　居住地	
	　指定施術者名	　傷病名(部位)	
施術費給付請求明細書	初回施術年月日	年　　　月　　　日	実日数	日　	転帰	治癒・中止	
	①　マッサージ	躯幹	円×　　　　回＝　　　円　　	摘要	
		右上肢	円×　　　　回＝　　　円　　		
		左上肢	円×　　　　回＝　　　円　　		
		右下肢	円×　　　　回＝　　　円　　		
		左下肢	円×　　　　回＝　　　円　　		
	②　変形徒手矯正術	円×　　　　　　回＝　　　円　　		
	③　温罨法	円×　　　　　　回＝　　　円　　		
	④　温罨法・電気光線器具	円×　　　　　　回＝　　　円　　		
	⑤　往療料	4kmまで	円×　　　　　　回＝　　　円　　		
		4km超	円×　　　　　　回＝　　　円　　		
	施術日	月	　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
	通院○			
	往療◎			
	⑥　合計金額　(①＋②＋③＋④＋⑤)	請求	※決定	
		円	円	
	※　⑦　社会負担　(健　・　共)	有・無　　　　　　割	円	円	
	※　⑧　本人支払額	円	円	円	
	　　⑨　差引請求(支払)金額(⑥－⑦－⑧)	円	円	
請求者	　　　　　　　　　　　　　にかかる上記明細書による施術料を請求します。
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	指定施術者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　印	
振込先
(金融機関・支店名)	　	フリガナ	　	当座　・　普通	
		口座名義人	　	口座番号