様式第42―1号
施術券及び施術報酬請求明細書(柔道整復)
　　　地区担当者　　　　　　　　　　　　取扱担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月分
生活保護法施術券	交付番号	　	この券の有効期間	　	　ケース番号	1　単給
2　併給	
	患者氏名	　	　居住地	
	指定
施術者名	　	　傷病名(部位)	
施術報酬請求書	○負傷名	○負傷年月日	○初検年月日	○施術開始	○施術終了	○実日数	○転帰	
	(1)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(2)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(3)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(4)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(5)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	○負傷の原因・業務災害通勤災害又は第三者行為外の原因による	
	○経過	請求区分	新規・継続	
	　施術日	1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　11　12　13　14　15　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
	初検料
円	初検時相談支援料
円　	往療料　　　km　　　回
円	金属副子等加算	回	施術情報提供料

円　	計	円	
				　	円				
	加算(休日・深夜・時間外)
円	再検料
円　	加算(夜間・難路・暴風雨雪)
円	柔道整復運動後療料	回				
				　	円				
	整復料・固定料・施術料	(1)　　　　　　円	(2)　　　　　　円	(3)　　　　　　円	(4)　　　　　　円	(5)　　　　円	計	円	
	部位	逓減

％	逓減開始

年　月	　後療料

　円　　回　　　円	冷罨法料

　回　　　円	温罨法料

回　　　円	電療料

回　　　円	計

円	　多部位	計

円	長期	計

円	
	(1)	100	───	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	──	────	　	　	
	(2)	100	───	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	──	────	　	　	
	(3)	60	───	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.6	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	──	────	　	　	
	(4)	60	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.6	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	──	────	　	　	
	○摘要	合計	―	　	　	　	　	　	　	円	
		※社保負担(健・共)
有・無　　　　割	―	　	　	　	　	　	　	円	
		本人支払額	※	　	　	　	　	　	　	円	
	金属副子等
加算日	　　　1回目
日	　　2回目
日　　	　　　3回目
日	差引請求(支払)金	―	　	　	　	　	　	　	円	
	柔道整復運動
後療料加算日	日　　　　日　　　　日　　　　日　　　　日	決定金額	※	　	　	　	　	　	　	円	
施術証明欄	　上記のとおり施術したことを証明します

　　　　　　年　　　　月　　　　日	施術所
	所在地

名称

電話
	
		指定施術者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
振込先
(金融機関・支店名)	　	フリガナ	　	当座　・　普通	
		口座名義人	　	口座番号