様式第43号(第13条関係)
生活保護法介護券(　　　　　　　　　　　分)
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	有効期間	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	単独・併用別	　	
保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(ふりがな)

氏名	　	生年月日	性別	
	　	生	　	
要介護状態等区分	　	
認定有効期間	から	まで	
居住地	　	
指定居宅介護支援事業者・
指定介護予防支援事業者・
地域包括支援センター名	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
指定介護機関名	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
居宅介護　介護予防　介護予防・日常生活支援	介護サービスの種類	本人支払額	居宅介護　介護予防　
介護予防・日常生活支援	介護サービスの種類	本人支払額	
	訪問介護	円		小規模多機能型居宅介護	円	
	訪問入浴介護	円		地域密着型特定施設入居者生活介護	円	
	福祉用具貸与	円		看護小規模多機能型居宅介護	円	
	訪問看護	円		第一号訪問事業	円	
	訪問リハ	円		第一号通所事業	円	
	通所介護	円		第一号生活支援事業	円	
	通所リハ	円	施設介護	介護老人福祉施設	円	
	居宅療養管理指導	円		介護老人保健施設	円	
	短期入所生活介護	円		介護医療院
（介護医療型医療施設）	円	
	短期入所療養介護	円		地域密着型介護老人福祉施設	円	
	認知症対応型共同生活介護	円	支援	居宅介護支援	円	
	特定施設入居者生活介護	円		介護予防支援	円	
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	円		介護予防ケアマネジメント	円	
	夜間対応型訪問介護	円	本人支払額	円	
	地域密着型通所介護	円			
	認知症対応型通所介護	円			
　地区担当者名　　　　　　　　印　　取扱担当者名　　　　　　　　印

備考	介護保険	　	
	その他