様式第４号(第５条関係)

神埼市長崎街道門前広場使用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

　神埼市長　様

申請者
住　所
団体名
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

　神埼市長崎街道門前広場設置条例第１２条及び同条例施行規則第５条の規定により、次のとおり使用料を減免されるよう申請します。

利用目的	
	
利用期間	　自：　　　年　　　月　　　日（　　）　　時　　分
至：　　　年　　　月　　　日（　　）　　時　　分	
利用区分	１　全面利用	
	２　一部利用
（1）芝生広場　　　　　　　 区画　（　　　　　　　㎡）
（2）シェルター２　　　　　 区画　（ 区画番号　　　　　　　　）　　　　　　　	
	３　備品等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用人員	　　　　　　　　人　（大人　　　人、こども　　　人）	
減免申請
の理由		
備　考		
※使用料	　　　　円	※減免
　区分	１全額
２一部（　　　　）	※減免後
　使用料	　　　　円	
※は記入しないでください。