様式第３号(第４条関係)

神埼市長崎街道門前広場利用許可（変更）書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　様

神埼市長　　印

　神埼市長崎街道門前広場設置条例第５条及び同条例施行規則第４条の規定により、次のとおり利用（変更）を許可します。

利用目的	
	
利用期間	　自:　　 　年　　　月　　　日（　　）　　時　　分
至：　　  年　　　月　　　日（　　）　　時　　分	
利用区分	１　全面利用	
	２　一部利用
（1）芝生広場　　　　　　　 区画　（　　　　　　　㎡）
（2）シェルター２　　　　　 区画　（ 区画番号　　　　　　　　）　　　　　　　	
	３　備品等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用人員	　　　　　　　　人　（大人　　　人、こども　　　人）	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　円　（変更前　　　　　　　　　円）	
許可条件		
備　　考