様式第２号(第３条関係)

神埼市長崎街道門前広場利用許可変更申請書

　　年　　月　　日

神埼市長　様

申請者
住　所
団体名
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

　神埼市長崎街道門前広場設置条例第５条及び同条例施行規則第３条の規定により、利用変更を申請します。

利用許可番号	第　　　号	許可年月日	　　　年　　月　　日	
区分	変更前	変更後	
利用目的	

利用期間	自：　　年　　月　　日（　）　時　分　　　　　　　　　
至：　　年　　月　　日（　）　時　分	自：　　年　　月　　日（　）　時　分　　　　　　　　　
至：　　年　　月　　日（　）　時　分	
利用区分	１　全面利用　　　
２　一部利用
（1）芝生広場　　　 区画（　　　㎡）
（2）シェルター　　 区画（　　　　）３　備品等（　　　　　　　　　　　）	１　全面利用　　　
２　一部利用
（1）芝生広場　　　 区画（　　　㎡）
（2）シェルター　　 区画（　　　　）３　備品等（　　　　　　　　　　　）	
その他
変更事項	　　　　　　		
変更理由		
※使用料精算額	既使用料
　　　　　円	過不足額
　　　　　円	合計
　　　　　　円	納入年月日
年　　月　　日	
添付書類	１　利用許可（変更）書（様式第３号）
２　その他変更の内容が分かる資料	
備　考		
　※は記入しないでください。