様式第１号(第３条関係)

神埼市長崎街道門前広場利用許可申請書

　　年　　月　　日

神埼市長　様

申請者
住　所
団体名
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

　神埼市長崎街道門前広場設置条例第５条及び同条例施行規則第３条の規定により、許可されるよう申請します。

利用目的	
	
利用期間	　自：　　　年　　　月　　　日（　　）　　時　　分　　　　　　　　　　
至：　　　年　　　月　　　日（　　）　　時　　分	
利用区分	１　全面利用	
	２　一部利用
（1）芝生広場　　　　　　　 区画　（　　　　　　　㎡）
（2）シェルター２　　　　　 区画　（ 区画番号　　　　　　　　）　　　　　　　	
	３　備品等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用人員	　　　　　　人
（大　人　　人）
（こども　　人）	責任者氏名
（電話）	

（　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	　占用区画が分かる図面、その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考		
※使用料の
有無	有 ・ 無　	　　　　　　円	※減免の
有無	有 ・ 無　/　減 ・ 免　　	
 ※は記入しないでください。