様式第2号その4(第3条関係)
　　　　　　　休暇簿　(課長以下用)
　　　　　　　　　　　 　(特別休暇用)	所属	氏名	

所属部長又は支所長	（合議）総務課	所属
課長	所属副課長・係長	※
休暇の種類	※
期間	※
理由	※
請求月日	※
本人印	備考	
	課長	副課長
係長	係員									
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
　				　	　	□忌引
□その他	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	　	月　日	　	　	
								時					
備考1　介護休暇、病気休暇、産前及び産後の休暇を除く特別休暇について記入すること。
　　2　※印の欄は職員が記入又は押印する。忌引の場合は、死亡者との続柄を記入すること。