様式第５号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
						　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年度神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金交付決定の通知があった　
年度神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金に係る事業実績について、神埼市補助金等交付規則及び神埼市既存高齢者施設等の防犯対策強化事業費補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

（添付書類）
１　神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金精算書：（別紙５－１）
２　事業実績報告書：（別紙５－２）

別紙５－１

神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金精算書

施設の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

【既存高齢者施設等防犯対策強化事業】　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
総事業費

Ａ	対象経費の実支出(予定)額
Ｂ(≦Ａ)	寄 付 金
その他の
収 入 額
Ｃ	差 引 額

D=(B-C)	交付
基 準 額
Ｅ	補 助 金
所 要 額
Ｆ	交付
決 定 額
Ｇ	補 助 金
受入済額
Ｈ	差引
過不足額
I(H-G)	
									
※補助金所要額欄には、Ｂ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も低い額を記入すること

別紙５－２
事業実績報告書

１　施設の名称等
施設名称：
所 在 地：

２　防犯対策整備実績
（１）整備内容及び事業費内訳
区　　分	整備内容	金　額（円）	
防犯対策整備事業費			
合　　計			

（２）施工実績
　　契約年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）財源内訳
項目	金額（円）	
市補助金		
運営主体負担金		

	自己資金		
	寄附金		
	その他		
合　計		
（添付書類）
（１）工事請負契約書、支払領収書等の写し
（２）建物平面図（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略可）
（３）主要部分の写真（設備設置前後が比較できるようにすること）
（４）別添「検収調書」（又はそれに代わるもの）の写し

別添

検収調書

　　　補助事業名　：　神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業

　　　運営主体　：

　　　施設名称　：

　　　施設所在地　：

　上記補助事業について検査を実施した結果、事業計画とおりに完了されていることを確認しました。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　報告者
　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　検収者
　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞