様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年度神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金交付申請書

　　年度において、神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業を実施したいので、金　　　　　　　円を交付されるよう、神埼市補助金等交付規則及び神埼市既存高齢者施設等の防犯対策強化事業費補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて申請します。

（添付書類）
１　神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金所要額調書：（別紙１－１）
２　事業実施計画書：（別紙１－２）

別紙１－１

神埼市既存高齢者施設等防犯対策強化事業費補助金所要額調書

施設の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

【既存高齢者施設等防犯対策強化事業】　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
総事業費

Ａ	対象経費の
支出予定額
Ｂ（≦Ａ）	寄 付 金
その他の
収入額Ｃ	差 引 額

D=(B-C)	交付
基 準 額
Ｅ	補 助 金
所 要 額
Ｆ	交付
予 定 額
Ｇ	
							
※補助金所要額欄には、Ｂ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も低い額を記入すること

別紙１－２
事業実施計画書

１　施設の名称等
運営主体名		
運営主体住所		
代表者職・氏名		
施設の種類		
施設名称		
所在地		
電話番号		
開設年		

２　事業の目的及び効果

３　施設の状況（※該当する箇所にチェック等を記入）
敷地面積	 　　　　　　　　　㎡	
 敷地・建物の所有形態	□ 自己所有　　　　□ 借地（家）
　借地（家）の場合の使用年限　　　　　年　　月　　日まで	
 施設の築年数	　　　年　　　　ヶ月	
 建築物の構造	　　　造　　　　階建	
 建築物の延べ面積	 延　　　㎡（うち1階　　　㎡、2階　　　㎡）
　　　　　 （うち利用面積　　　　　㎡）	

４　防犯対策整備計画
（１）整備内容及び事業費内訳
区分	整備内容	金額（円）	
防犯対策整備事業			

			
合　　計			

（２）施工計画
　　契約予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）補助事業の資金計画
項　　目	金　　額（円）	
市補助金		
運営主体負担金		
	自己資金		
	寄附金		
	その他		
合計		

≪添付資料≫
１　法人登記簿
２　不動産登記簿（建物）
３　借家の場合は、改修に係る建物所有者の同意書の写し
４　工事見積書
５  位置図、周辺図（住宅地図等周辺状況のわかるもの）
６　建物平面図
　　　※ 設置箇所が分かるようにし、各室の名称等を記載すること。
７　写真（整備予定箇所がわかるもの）