様式第８号（第11条関係）

　　年　　月　　日
　
神埼市長　　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
連絡先（℡）

神埼市特定空家等除却費補助金　交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　　号で確定のあった神埼市特定空家等除却事業補助金について、神埼市特定空家等除却費補助金交付要綱第11条の規定に基づき請求します。

記

請　求　金　額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

補助金振込先
	金融機関・支店名		
	預　金　種　別	□	普通　　　□　当座	
	口　座　番　号	　	
	口 座 名 義 人	（ふりがな）
氏　　名