様式第６号（第９条関係）

　　年　　月　　日
　
神埼市長　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
連絡先（℡）

神埼市特定空家等除却費補助金　事業実績報告書

　　年　　月　　日付け、　　　第　　　　号により交付決定の通知があった神埼市特定空家等除却事業について、神埼市特定空家等除却費補助金交付要綱第９条の規定に基づき関係書類を添えて提出します。

記

１ 特定空家等の所在地	　神埼市	
２ 補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３ 事業施工期間	（着手）　　　　　年　　月　　日

（完了）　　　　　年　　月　　日	
４　関係書類	（１）契約書の写し
（２）領収書又はそれに代わる証明の写し
（３）事業施工前、施工中、施工後の写真