様式第４号（第８条関係）

　　年　　月　　日
　
神埼市長　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
連絡先（℡）

神埼市特定空家等除却費補助金交付申請事項変更・中止申請書

　　年　　月　　日付け、　　　第　　　　号により交付決定の通知があった神埼市特定空家等除却事業について、下記のとおり[事業内容及び経費の配分の変更・事業の中止]を受けたので、神埼市特定空家等除却費補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき関係書類を添えて申請します。

記

１ 特定空家等の所在地	　神埼市	
２ 変更理由	　	
３ 事業の変更内容	[事業内容及び経費の配分の変更・事業の中止]

４　経費の変更		
５　関係書類