様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日
　
神埼市長　　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
連絡先（℡）

神埼市特定空家等除却費補助金　申請書

　神埼市空家等の適切な管理及び活用の促進に関する条例（平成２９年神埼市条例第　号。）第１１条に規定する補助金の交付を受けたいので、神埼市特定
空家等除却費補助金交付要綱第６条の規定に基づき関係書を添えて申請します。
申請者	（ふりがな）
氏　　　名		
	住　　　所	〒　　　　　　　　　　　　℡	
特定空家等の概要	所　在　地	神埼市	
	構造・階数	造　　　　　　　階建	
	延 床 面 積	　　　　　　　　　　　㎡	
	空家の権利	①申請者本人
②その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	用　　　途		
事業費（見積金額）	円	
事業施工期間（予定）	（着手）　　　　年　　　月　　　日
（完了）　　　　年　　　月　　　日	
添　付　書　類	（１）建物の登記事項証明書
（２）位置図及び外観写真
（３）工事見積書（内容明細の記載のあるもの）
（４）非課税証明書
( （５) 未納がない証明
（６）暴力団排除に係る誓約書（別添１）
（７）その他市長が特に必要と認める書類	

（別添１）

誓　　　　約　　　　書

私は、下記の事項について誓約します。
　なお、神埼市が必要な場合には、神埼警察署に照会することについて承諾します。
　また、照会で確認された情報は、今後、私が神埼市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。

記
１　自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２）暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（３）暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
（５）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２　１の（１）から（７）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　様

申請者
　　　　　　　　　　　住　　所　　　〒
（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日