様式第７号（第１２条関係）
　年　　　月　　　日　

神埼市長　　　　　　　　　　様

申請者：住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

神埼市木造住宅耐震改修費用補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定のあった神埼市木造住宅耐震改修費用補助金について、神埼市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第１２条第２項の規定により、次のとおり請求します。

記

請求金額	円	
金融機関	銀行・信金
農協・信組
　　　　　　　〔　　　　　〕	 　　　　　　　本店・支店
支所・出張所
　　　　〔　　　　　〕	
預金種別	普通　・　当座　・　その他〔　　　　　　　　　〕	
口座番号
（ゆうちょ銀行以外）	 	 	 	 	 	 	 	※右詰めで記入してください	
記号番号
（ゆうちょ銀行）	 	 	 	 	 	－	 	 	 	 	 	 	 	
(ふりがな)
口座名義人	　	
（添付書類）
□　振込口座の通帳の写し
□　振込委任状（申請者と口座名義人が異なる場合）