様式第５号（第１０条関係）
　年　　月　　日　

神埼市長　　　　　　　　　　　　様

申請者：住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

神埼市木造住宅耐震改修費用補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金交付決定の通知があった神埼市木造住宅耐震改修費用補助金について、下記のとおり事業が完了しましたので、神埼市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

木造住宅の所在地	神埼市	
補助金の交付決定額	円	
耐震改修工事に要した費用	　円	
事業完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類
１．工事請負契約書の写し□
２．耐震補強計画書に基づいて工事が実施されたことが確認できる書類□
３．請負業者からの領収書の写し□
４．工事写真（施工前、施工中、施工後の木造住宅全景及び施工箇所）□
５．その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□