様式第１号（第５条関係）
　年　　　月　　　日　

神埼市長　　　　　　　　　　　様

申請者：住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話

神埼市木造住宅耐震改修費用補助金交付申請書

　神埼市木造住宅耐震改修費用補助金について補助金の交付を受けたいので、神埼市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

木造住宅の所在地	神埼市	
木造住宅の建築年月日	昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
耐震改修工事に要する費用	円	
交付申請金額	　円	
事業実施予定期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
添付書類
１．誓約書（様式第２号）□
２．登記事項証明書又は木造住宅の所有者及び建築年月日が確認できる書類□
３．住民票□
４．耐震診断結果の写し□
５．耐震補強計画書□
６．耐震改修工事に係る見積書の写し□
７．設計図面（配置図、平面図、立面図）□
８．附近見取り図（方位・道路・目標となる地物を明示したもの）□
９．市税に滞納がない証明書□
１０．その他市長が必要と認めるもの□