様式第８号（第12条関係）　

神　埼　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　神埼市介護ロボット等導入支援特別事業費交付金交付請求書

　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　号により確定通知を受けた神埼市介護
ロボット等導入支援特別事業費交付金について、次のとおり請求します。

交付金確定通知書番号	年　　月　　日　　　　　第　　　号	
交付金請求額	￥	
振込先金融機関	金融機関名	　　　　　　銀行　　　　　　支店	
	口座番号	普通・当座	
	フリガナ		
	口座名義人