様式第６号（第10条関係）
　　年　　月　　日

神　埼　市　長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

神埼市介護ロボット等導入支援特別事業実績報告書
　　　
　　　　　　　年　　月　　日付け、　第　　　号で交付決定された神埼市介護ロボット等
　　導入支援特別事業費交付金に係る交付事業等の実績について、次のとおり報告します。

　　１　交付事業に要した経費

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　２　添付書類
　　　　交付対象経費についての実績報告時点で徴収しているすべての契約書（内訳書含む）、
　　　請求書及び領収書等の写し