様式第５号（第９条第３項関係）

第　　　　号
　　年　　月　　日

法人名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　　　印

介護ロボット導入計画変更承認書

　　神埼市介護ロボット等導入支援特別事業費交付金に関し、　　　年　　　月　　　日付けで
　申請のありました承認申請について、次のとおり決定しましたので通知します

１　補助事業者名

　　　　事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　２　承認の内容