様式第４号（第９条第２項関係）
　　年　　月　　日

神　埼　市　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

介護ロボット導入中止・廃止承認申請書

   神埼市介護ロボット等導入支援特別事業費交付金に関し、介護ロボットの導入を中止・廃止
したいので、申請します。

１　交付事業者名及び連絡先

　　　　事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　連絡先　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　導入中止の理由