様式第３号（第９条第１項関係）
　　年　　月　　日

神　埼　市　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

介護ロボット導入計画変更承認申請書

　　　　神埼市介護ロボット等導入支援特別事業費交付金に関する介護ロボット導入計画の
内容等について、次のとおり変更したいので、申請します。

１　交付事業者名及び連絡先

　　　　事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　連絡先　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　２　変更内容等

　　　３　変更理由