様式第４号
　第５条関係
                                                        　　　番　　　　　号
                                                       　　　 年　　月　　日

  神埼市長　　　　　様

                     　　　　 補助事業者住所
                      　　　　氏　　　名    　　　                印

　　年度仕入れに係る消費税等相当額報告書

　 年 　月 　日付け　　第　 　　　　号により補助金交付決定の通知があった
　年度神埼市特用林産物生産基盤整備事業費補助金について、神埼市特用林産物生産基盤整備事業費補助金交付要綱第５条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

                                   　記

１　神埼市補助金等交付規則第１３条に基づく補助金の額の確定額                                  金            円
  （　　年　月　日付け　　第  　号による額の確定通知額）

２　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額  金　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに
　　係る消費税等相当額                                  金            円

４　補助金返還相当額（３－２）                          金　　　　　　円

（注）内訳資料、その他参考となる資料を添付すること。