様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　㊞

神埼市地域づくり活性化事業補助金交付概算払請求書

　　　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で交付決定の通知があった神埼市地域づくり活性化事業補助金のうち、下記金額を交付されるよう神埼市地域づくり活性化事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。

記

請　求　額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　（内　訳）
　　　　　　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　交付済額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　残　　　額　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	　	
預金種別	　	
口座番号	　	
名義（ふりがな）