様式第６号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　　㊞

神埼市地域づくり活性化事業補助金実績報告書

　神埼市地域づくり活性化事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助事業等の名称

２　補助事業等の成果及び内容

３　補助事業等の経費精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　補助金等の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助金等の既交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

６　補助事業等の完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

７　添付書類
　・補助金等交付申請書の様式に準じて報告する。