様式第６号（第１２条関係）                                          　　（表面）
実　施　許　諾　台　帳
発明の名称		
特許等年月日
(特許等番号)	
	
契
約
の
相
手
方	住   　　所		
	氏名（団体にあっては、名称及び代表者の氏名）	

	
	電 話 番 号		
特許権等の実施内容	

	
契約締結年月日		

生産品目又は用途

	
実　施　場　所		

実施（許諾）期間
	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
特許等を受ける権利の取得年月日	

備　　　　　考

	

                                                                      　　（裏面）
実施料	実施補償金	
期間	調停年月日	金額	算定基礎	金額	支払年月日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日	
  年　月　日～
　　 年　月　日	　年　月　日	        円	

	        円	　年　月　日