様式第５号（第８条関係）

市外事業者Ⅰとしての資格喪失届

年　月　日

　神埼市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日に締結した実施許諾契約について、　　年　　月　　日付けで、市外事業者Ⅰとしての資格を喪失したので報告します。

資格喪失の理由