様式第30号（第23条関係）
　番号
　年月日

様

神埼市長　　　

自立支援医療（育成医療・更生医療）支給認定取消通知書
　
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５７条の規定に基づき、次のとおり支給認定を取り消しましたので、通知します。

自立支援医療
受給者番号		支給認定
障害者氏名		
支給認定取消日				
取消理由	障害の状態から自立支援医療を受ける必要がなくなったため

神埼市外の区域内に居住地を有するに至ったため

その他の理由	

　自立支援医療受給者証を　　　　年　　月　　日までに神埼市に返還してください。ただし、既に返還されている方は不要です。

　返還先　　住　　所
　　　　　　電話番号

教　　　示
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に佐賀県知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、佐賀県知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に神埼市を被告として（訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該
当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
(1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　 　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。