様式第27号（第19条関係）
番　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

通　　　　　　　知　　　　　　書

申請者
　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神埼市長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

障害者総合支援法第５３条第１項の規定による自立支援医療の申請は次により
認定されませんでしたので通知します。

理由
１．所得基準を上回る所得であるため
２．自立支援医療の対象となる疾病、障害ではないため
３．その他
　
　
教　　　示

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に神埼市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り神埼市を被告として（訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。）提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります）。