様式第４号（第9条関係）

神埼市妊産婦産前産後ヘルパー派遣取消決定通知書

第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　様

神埼市長　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付第　　　　号によって決定した妊産婦産前産後ヘルパー派遣を下記のとおり
取消すので通知します。

記

１　　対象者氏名

２　　派遣取消の期日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

３　　取消の理由

この決定に不服がある場合は、この決定を知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。またこの決定の取消しを求める訴えは、この決定を知った日から６か月以内に、神埼市を被告として（訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。）当該訴えを提起することができます。