様式第２号（第7条関係）

神埼市妊産婦産前産後ヘルパー派遣決定（却下）通知書

第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日付で申請のあった神埼市妊産婦産前産後ヘルパー派遣について、下記のと
おり（決定・却下）したので通知します。

記

　　　１　利用者氏名　

　　　２　派遣（予定）期間　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで

　　　３　派遣回数　　　　　　　　　回を限度とする

　　　４　サービスの内容

　　　５　利用者負担金（1時間あたり）　　　　　　　　　　　円

　　　６　却下の理由

　この決定に不服がある場合は、この決定を知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。またこの決定の取消しを求める訴えは、この決定を知った日から６か月以内に、神埼市を被告として（訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。）当該訴えを提起することができます。