様式第24号(第10条関係)

審　査
再審査

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請　求　書（正・副）

中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律等に基づく　　　　　年　　　　月　　　　日付け第　　　　号の

処分
裁決

審　査
再審査

佐賀県知事　
神埼市福祉事務所長　の　　　　について不服ですから、　　　　　　を請求します。
神埼市長

　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求人の住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受益者との関係　　　　　

佐賀県知事
厚生労働大臣

		様

１　不服の趣旨及び理由

２　処分（裁決）を知った日

３　審査請求の教示の有無及びその内容

実施機関
受　　付	年　　月　　日	都道府県受付	年　　月　　日