様式第17号の2の2　　(支援給付と配偶者支援金を合わせて通知する場合2)
　第　　号
　年　　月　　日
神埼市福祉事務所長　印　
　　　　　　　　　　　　　様

支援給付決定通知書

　　　　　　　年　　月　　　日付で申請された中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を、下記のとおり決定したから通知します。
記
1　支援給付の種類及び程度	
　	イ　種類	　生活支援給付	　住宅支援給付	　医療支援給付	　介護支援給付	(　　　)
支援給付	計	　	
	ロ　程度	円	円	円	円	円	円		
　　ハ　介護支援給付自己負担額　　　　　　円　(事業者名　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(事業者名　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(事業者名　　　　　　　　　　　　)
　　ニ　医療支援給付自己負担月額　　　　　円

2　支援給付の開始時期　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　支援給付の方法
　　イ　(　　)支援給付中の　　　　　　費は(　　　)渡しとする。
4　支援給付を決定した理由

5　支援給付金の支給日及び支給場所

配偶者支援金決定通知書

　　　　　　　年　　月　　日付で申請された　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による配偶者支援金を、下記のとおり決定したので通知します。
記
1　配偶者支援金の決定額　　　　　　　　　　　　　円
2　配偶者支援金の開始時期　　　　　　　　　　　　年　　月
3　配偶者支援金を決定した理由
4　配偶者支援金の支給日及び支給方法

　　(備考)
(1)　この決定通知が申請書受理後14日を経過した理由。
(2)　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、佐賀県知事に対し審査請求をすることができます(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
(3)　上記(2)の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、神埼市を被告として(訴訟において神埼市を代表する者は神埼市長となります。)この決定の取消しの訴えを提起することができます(なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、裁決があった日の翌日から起算して1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求をした日（行政不服審査法（平成26年法律第68号）第23条の規定により不備を補正すべきことを命じられた場合にあっては、当該不備を補正した日）の翌日から起算して50日(50日以内に行政不服審査法第43条第３項の規定により通知を受けた場合は70日)を経過しても裁決がないとき。②決定、決定の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(4)　支援給付金又は配偶者支援金を受取るときにはこの通知書と印鑑が必要ですから忘れないように持参してください。