様式第47号(第16条関係)

審査請求書

　生活保護法に基づく　　年　　月　　日付け第　　　　号の神埼福祉事務所の処分について不服ですから、審査を請求します。

　　　　　年　　月　　日

請求人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　印

　　　　　　　　　　受益者との関係　　　　　　　　　　　　　

　佐賀県知事　　　　　　　　様

1　不服の趣旨及び理由

2　処分を知った日

3　審査請求の教示の有無及びその内容

	

福祉事務所受付	年　　月　　日	都道府県受付	年　　月　　日