別記様式第１号（第４条関係）　

　　年度　環境保全型農業直接支払金交付申請書
番　　　号
年　月　日

　神埼市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者名）

　　　　　年度において下記のとおり事業を実施したいので、神埼市環境保全型農業直接支払交付金交付要綱第４条に基づき、金　　　　　　　円の交付を申請します。

記

１．事業の目的（事業の実績）

２．事業計画（実績）及びその内容
（１）環境保全型農業直接支払交付金事業
（単位：a、円）
区　　　分	取組面積	交付申請額	
	１取組目	２取組目		
カバークロップの取組	

	
リビングマルチの取組	

草生栽培の取組			
	
冬期湛水管理の取組	

有機農業の取組				
堆肥の施用の取組				
大豆不耕起播種の取組				
ＩＰＭの取組				
合   計	

３．事業の効果

４．事業完了予定（又は事業完了）年月日

５．収支予算（又は精算）

　(1)収入の部　　（単位：円）

区　　　分
	
　本年度予算額

又は
本年度精算額	
前年度予算額

又は
本年度予算額	
比較増減額	

備　考

増	
減		
環境保全型農業直接支払交付金						

合　　計

	

	

	

　(2)支出の部　　（単位：円）

区　　　分
	
　本年度予算額

又は
本年度精算額	
前年度予算額

又は
本年度予算額	
比較増減額	

備　考

増	
減		
環境保全型農業直接支払事業費	

	

	

	

	

	

合　　計

	

	

	

７.添付書類

　　自然環境の保全に資する生産方式を導入した農業生産活動の構成員別取組面積

　　別添事業計画書

※	　この申請書の提出をもって、申請者及び農業者団体等名簿に記載した者が神埼市環境保全型農業直接支払交付金要綱第３条に該当するか否かに関し、市長が必要と認める時は佐賀県神埼警察署に照会することを承諾します。