様式第2号(第2条関係)
県費　　　	　市町
　村費	　　　　　　　　　支援給付台帳	被支援者番号	　	
　　　　世帯主氏名	　	居住地
現住地	　	
本籍地	　	居住の始期	年　　　月　　　　日	
氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	心身の状況	職業	
								特殊技能	現職	
被支援家族	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	中国残留邦人本人	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	配偶者	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
同居家族の状況	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
資産の調	内容	見積額	　処分の可否	負債の調	種類	金額	契約の内容	
	土地

家屋

その他	　	　		　	　	　	
住居の状況	　　自家借家(間)の別	規模
構造	建坪	畳数別室数	衛生状態	水道設備	電灯数	　　　　　貸間の有無
及びその広さ	
	　	　	　	　	良

不良	有

無	　	　	
不在者の状況	氏名	続柄	性別	年齢	不在の時期及び不在者の現住地	原因	家庭との関係	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
扶養義務者の状況	氏名	続柄	性別	年齢	住所	　　　　扶養能力の有無及び扶養の程度	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　備考