様式第25号(第8条関係)
第　　号　　　　　
年　　月　　日　　

入所等依頼書

　　　　　　　　　　様

神埼市福祉事務所長　㊞

中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例によるとされた生活保護法第30条第1項の規定により、次の者について入所を依頼します。

氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	性別	男女	
現住所	　(電話番号　　　　　　　　)	
本籍地	　	
依頼の理由	　	
健康状態	　	
生活歴	　	
年金の状況	記号番号	　	年金額	年額　　　　　　円	
扶養義務者の状況	氏名	住所	続柄	職業	年齢	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
添付書類
１．ケース記録の写し