様式第28号(第11条関係)

中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の
自立の支援に関する法律第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法
第78条の２の規定による支援給付金品を徴収金の納入に充てる旨の申出書

　私は、不実の申告など不正の手段により支援給付の支給を受けた場合は、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（以下「法」という。）第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第78条の２に基づき、交付される支援給付金品（支援給付費（金銭給付されるものに限る。）をいう。以下同じ。）の額から、法第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第78条に基づく徴収金のうち貴支援給付の実施機関と協議し定める額について、当該支援給付金品の交付期日をもって支払に充てる旨を下記の内容について確認した上で、申し出ます。
　なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき、徴収金を全て納付するまで支援給付金品から支払いに充てるものとします。

記

○　支援給付制度は、全額公費によってその財源が賄われていることから、不正受給はあってはならない。不正受給があった場合、法第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第78条に基づく徴収金は、必ず全額支払わなければならないものであること
○　不正をしようとする意思がなくても、申告漏れがたび重なる場合は「不実の申告」と支援給付の実施機関に判断される場合であること。
○　徴収金の支払いに際して、一括して納付することが困難な場合には、家計の節約に努め、本申出の方法により支援給付金品から支払いに充てること。

　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

神埼市福祉事務所長　様

　　年　　月　　日

　私は、本申出に基づき　　　年　月分からの支援給付金品より毎月　　　　　円を　　　年　月　日付費用徴収決定通知による法第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第78条に基づく徴収金の支払いに充てるものとします。