様式第13号(第3条関係)

中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律等による葬祭支援給付申請書

　下記のとおりであるから中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律等による葬祭支援給付を受けたいので証ひょう書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
神埼市福祉事務所長　様　　　　　　　　　　　

記

死者	氏名	　	葬祭を行う者との関係	　	
	死亡年月日	年　　月　　日	死亡時の住所又は居所	　	
葬祭予定日	年　　　月　　　日　　	
葬祭費	遺留金額	差引不足額	備考