様式第35号(第8条関係)
(表面)
収入申告書

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　私の世帯の収入について下記のとおり申告します。
記
1　働いて得た収入
15歳以上の者
(中学又は高等学校等に在学中の者を除く)の氏名	仕事の内容・勤め先(会社名)等、又は働けなかった理由	月別

区分	月	月	月	
　	　	収入	　	　	　	
		必要経費①	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	
		必要経費②	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	
		必要経費③	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	
必要経費の主な内容
交通費・社会保険料・労働組合費・材料費・仕入代等	①	
	②	
	③	

2　その他の収入
収入の種類(○で囲んでください)	月	月	月	
年金・恩給・児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当・雇用保険金・労災保険金・傷病手当金・家賃・地代・その他(　　　　　　　　　　)	　	　	　	
	　	　	　	
　(注)記入に当たっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。
（裏面）
（記入上の注意）

１　この申告書は、保護を受けている者が記入してください。

２　農業収入及び勤め先が一定しない日雇収入については、それぞれ農業収入申告書（別添１）及び日雇収入申告書（別添２）を添付してください。

３　収入がない場合も提出してください。

４　収入のうち証明書がとれるもの（例えば勤務先の給与証明書等、各種保険支払通知書等）は、この申告書とともに提出してください。

５　不実の申告をして不正に保護を受けた場合には、生活保護法第８５条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

６　この申告書の提出がない場合には、保護が変更、停止又は廃止されることがあります。

（参考）生活保護法（抜粋）

第８５条  不実の申請その他不正な手段により保護を受け、又は他人をして受けさせた者は、３年以下の懲役又は１００万円以下の罰金に処する。但し、刑法（明治４０年法律第４５号）に正条があるときは、刑法による。

(別添1)
農業収入申告書

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　私の世帯の農業収入について、次のとおり申告します。

1　収穫状況
作物名	米(水稲)	麦	ミカン	　	　	
作付面積	自作地	a	a	a	a	a	
	小作地	a	a	a	a	a	
総収穫量	kg	kg	kg	kg	kg	

2　農業収入を得るための必要経費
種別	数量	金額	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
〈必要経費の例〉　小作料、農業共済掛金、水利費、農機具修理費、雇人費、燃料費、肥料代、種苗代、薬剤費、その他	

　上記のとおり相違ないことを証明します。
生産組合長　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

(別添2)
日雇収入申告書

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　私の　　月中の収入について、次のとおり申告します。
日	天候	働いたところ	もらったお金	かかった費用	日	天候	働いたところ	もらったお金	かかった費用	
1	　	　	　	　	17	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	18	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	19	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	20	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	21	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	22	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	23	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	24	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	25	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	26	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	27	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	28	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	29	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	30	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	31	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	
(注)「働いたところ」の欄には、働かなくとも仕事をさがした場合は仕事をさがしたところ(例　ハローワーク等)を書いてください。