様式第25号(第3条関係)
(表面)
給与証明書

　神埼市福祉事務所長　　　　様	福祉事務所受理	
	　	

年　　月　　日　　

事業主(雇い主)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり証明します。
氏名	　	職名及び職務内容	　	
居住地	　			
区分	前3箇月分	次回支給見込
月分	
	　　月分	　　月分	　　月分		
勤務(就労)日数	　	　	　	　	
給与額	基本給	　	　	　	　	
	日給(　　日分)	　	　	　	　	
	家族手当(　人)	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	時間外手当	　	　	　	　	
	賞与	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	小計　イ　	　	　	　	　	
控除額	所得税	　	　	　	　	
	住民税	　	　	　	　	
	健康保険料	　	　	　	　	
	厚生年金保険料	　	　	　	　	
	雇用保険料	　	　	　	　	
	労働組合費	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	小計　ロ　	　	　	　	　	
差引支給額イ－ロ	　	　	　	　	
備考	　	
　(注)　記入に当たっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。

(裏面)
1　給与の定例支給日、毎月(　　　日)
2　次回(以降3箇月間)の昇給(賞与)予定年月日、金額
3　現物給付の品目、数量(給与証明期間各月分)
4　その他	

　〈記入上の注意〉
　1　次回(翌月又は本月)及び前3箇月分(前後4箇月分)の期間におけるすべての給与及び源泉徴収について、それぞれの内訳を明らかにしてください。
　　　なお、次回の給与額についてまったく推定できない場合は、「次回支給見込月分」欄は空欄とし、ほぼ推定できる場合には見込額を記入してくだい。

　2　事実と違った証明をした場合には、生活保護法第85条の規定により処罰されることがありますので注意してください。

　(参考)生活保護法(抜粋)
　第85条　不実の申請その他不正な手段により保護を受け、又は他人をして受けさせた者は、3年以下の懲役又は100万円以下の罰金に処する。但し、刑法(明治40年法律第45号)に正条があときは、刑法による。