様式第2号(第2条関係)
保護台帳	保護歴	開廃却別	年月日	扶助種別	摘要	
		　	・　・	生住教介医	　	
		　	・　・	生住教介医	　	
ケース番号	　	地区名	　	訪問類型	　		　	・　・	生住教介医	　	
							　	・　・	生住教介医	　	
世帯主氏名	　	電話	　		　	・　・	生住教介医	　	
					　	・　・	生住教介医	　	
居住地又は現在地	　	
民生委員	　	電話	　	居住の始期	　	本籍地	　	
氏名	続柄	性別	生年月日	最終学歴	心身の状況	特殊機能	職業	備考	
個人番号(12桁)									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
住居の状況	種別	家賃又は地代	家(地)主	規模構造	畳数別室数	衛生状態	水道設備	便所	風呂設備	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
他法他施策	
受給(加入)者	種類	記号番号	開始年月日	備考	
　	　	　	　	　	
負債の状況	種類	借入先	金額	保険加入の状況	種類	契約書	被保険者	受取人