様式第2号(第6条関係)
修学状況変更届

　　年　　月　　日

　(任命権者)
　　　　　　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり修学部分休業に係る修学状況について変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由

　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した

　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日

　　　　　　年　　月　　日

注　該当する□には、レ印を記入すること。