様式第３６号
物品検査調書	
契約
種別	一般競争入札、指名競争入札、
随意契約	用途	　	
品目	規格	単位	数量	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	
契約年月日	年　　月　　日	履行期限	年　　月　　日	
納入年月日	年　　月　　日	検査年月日	年　　月　　日	
検査場所	　	検査所見	
納入者	住所氏名	　		
　上記のとおり検収しました。

年　　月　　日　
検査者職　　　氏名　　　　　　　　　　印　	
立会人	氏名	氏名	
	印　	印　	
　(注)　品目、検査所見等を所定欄に記載できないときは、別紙を作成し、本書に添付すること。