様式第５号（第８条関係）

　　　　年度　神埼市多面的機能支払交付金遂行状況報告書

第　　　号　
年　月　日　

神埼市長　様

                                                住所
                                                団体名
                                                代表者名       氏　　  名　　   印

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のあった神埼市多面的機能支払交付金について、神埼市多面的機能支払交付金交付要綱第8条により、下記のとおり交付金に係る事業の遂行状況を報告します。

記

 区分	 計画
 Ａ	 出来高
 Ｂ	 進捗度
 Ｂ／Ａ	 備考	
	 円	 円	 ％		

　　区分欄には、様式第１号の記の「３．経費の配分」に記載された事項について
記載すること。