様式第7号(第10条関係)

年　　月　　日　　
神埼市長

　　　　　　　　　　　　　　　地区名
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　㊞

神埼市地域協働推進事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定通知のあった神埼市地域協働推進事業補助金について、下記のとおり交付されるよう神埼市地域協働推進事業補助金交付要綱第１０条の規定により、請求します。

記

請求金額	円	
金融機関	銀行・信金
農協・信組
　　　　　　　〔　　　　　〕	 　　　　　　　本店・支店
支所・出張所
　　　　〔　　　　　〕	
預金種別	普通　・　当座　・　その他〔　　　　　　　　　〕	
口座番号
（ゆうちょ銀行以外）								※右詰めで記入してください	
記号番号
（ゆうちょ銀行）						－								
(ふりがな)
口座名義人	　	
（添付書類）
□　委任状（申請者と口座名義人が異なる場合）