様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日　　
　神埼市長

　　　　　　　　　　　　　　　地区名
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　㊞
　

神埼市地域協働推進事業実績報告書

年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定のあった神埼市地域協働推進事業が完了したので、神埼市地域協働推進事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

施行場所		
施工内容		
事業経費総額	円	
交付決定額	円	
既交付額	円	
完了年月日	年　　　　月　　　　日	
（添付書類）
□　領収書　　　□　現場写真（施工後）
□　納品書　　　□　請求書　　　□　現場写真（施工中）