様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　
　神埼市長

　　　　　　　　　　　　　　　地区名
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　㊞

神埼市地域協働推進事業補助金交付申請書

　神埼市地域協働推進事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

施行場所	　	
施設の種類	市 道　・　準用河川　・　都市下水路
里 道　・　法定外水路　・　その他〔　　　　　　　　　　〕	
施行内容	　	
事業の期間
（予定）	自：　　　　年　　　　月　　　　日
至：　　　　年　　　　月　　　　日　	
実施の方法	直営　・　請負	
事業経費総額	円	
交付申請額	円	
　(添付書類)　
　　 □　位置図　　　□　見積書　　　□　現場写真(施行前)
　　 □　平面図　　　□　構造図　　　□　字図