様式第20号の2(第5条関係)
　	　	
※	年　月　日交付	検診料請求書	※	年　月　日交付	　検診書	
	交付第　　　　　　　　号			交付第　　　　　　　　号		
神埼市福祉事務所長　　様	　	
　　　　　　年　　月　　日
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　	検査を受ける者の居住地及び氏名	歳　男・女　	
	神埼市福祉事務所長　様
年　　月　　日	
　	医療機関の長又は開設者の氏名	印　　　		
　　　下記のとおり請求します。	　　医療機関の所在地及び名称
　　院(所)長
担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　印
　上記の者に対する検診結果は下記のとおりであります。
1　傷病名
2　病状
3　診療の要否、診療の方法等に関する意見
※担当員
　記事　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(注意)
この検診書は、支援給付の実施機関の長あて直接送付して下さい。	
　	※　受診者	　	※　居住地	　	　		
	請求額	診察料	点	(検査名等)			
		料	点				
		料	点				
		合計	点	円			
　　(注意)
　　この請求書により直接支援給付の実施機関あて請求して下さい。